O Superior Tribunal de Justiça (STJ) julga nesta quarta-feira (23) recursos que podem restringir a cobertura de planos de saúde.
Grupos de mães de crianças com deficiência, entre outros grupos de pacientes, temem a interrupção de tratamentos caros concedidos por via judicial e planejam um protesto na sede da Corte em Brasília.
Já as operadoras dos planos reivindicam segurança jurídica para viabilizar financeiramente a manutenção do serviço.
O julgamento desta quarta-feira pode definir se a lista de tratamentos e remédios coberta pelos planos, que é estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é exemplificativa ou taxativa.
O rol de procedimentos estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser fornecida pelos planos. Consumidores reclamam que essa lista não é suficiente, e que muitos tratamentos necessários acabam não sendo contemplados.
Entenda a diferença
Na interpretação exemplificativa, a lista de procedimentos cobertos pelos planos contém alguns itens, mas as operadoras também devem atender outros que tenham as mesmas finalidades, se houver justificativa clínica do médico responsável.
Isso tem feito com que famílias recorram à Justiça para que o direito à cobertura pelo plano seja garantido.No caso da interpretação taxativa, os itens descritos no rol seriam os únicos que poderiam ser exigidos aos planos. Com isso, o pedido para tratamentos equivalentes poderia ser negado, sem chance de reconhecimento pela via judicial.
A indefinição apresentada pelo STJ entre as diferentes interpretações motivou a abertura dos embargos de divergência que serão julgados na quarta-feira. Esses recursos têm como objetivo uniformizar a jurisprudência interna do Tribunal.
Assim, a característica taxativa ou exemplificativa do rol da ANS deverá ser definida pela Corte, gerando uma jurisprudência sólida que deve afetar todas as próximas decisões sobre o tema, inclusive as que já emitiram liminares para obrigar os planos a estenderem sua cobertura.
Idec defende lista como ‘referência mínima de cobertura’
Para a coordenadora do programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Ana Carolina Navarrete, a definição do rol da ANS como taxativo vai “gerar um risco muito grande de os planos de saúde negarem coberturas necessárias e de efetividade comprovada”.
Segundo ela, os planos de saúde tendem a ter uma interpretação muito restritiva do rol, no que ela chama de uma “uma prática abusiva das empresas ao negar cobertura” quando o tratamento é mais custoso.
Além disso, Navarrete afirma que o próprio rol não se baseia apenas na efetividade dos tratamentos para os pacientes, mas também na lucratividade das empresas. “Ou seja, não entra qualquer tecnologia que seja boa ou custo-efetiva. Ela também não pode ser muito cara. E isso coloca o rol em uma situação de equilíbrio muito difícil.”
A coordenadora também considera como inválido o argumento de desequilíbrio econômico da parte dos planos de saúde. “Esse entendimento é assim há pelo menos 10 anos e isso não gerou colapso no setor. Pelo contrário, quando vemos as informações das empresas nesse período, houve crescimento econômico.”
Além disso, segundo uma das advogadas do caso em julgamento, Caroline Salerno, pessoas com deficiência estarão entre as principais impactadas pela decisão, caso o STJ vote a favor da taxatividade do rol da ANS.
“Além de abordar a questão do rol, (o julgamento) deveria ser analisado na perspectiva da proteção à pessoa com deficiência, nesse microssistema jurídico que é mais sensível e vulnerável”, alega.
Além das pessoas com deficiência, o impacto é considerável entre pacientes e famílias de pacientes com doenças graves, como câncer ou epilepsia.
Operadoras de planos de saúde pedem por rol taxativo
A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) afirmou que a consideração do rol da ANS como exemplificativo é desafiadora para as operadoras.
Para a associação, essa situação gera um ambiente de judicialização que impossibilita a previsibilidade na atuação das operadoras. “Formular o preço de um produto sem limite de cobertura, que compreenda todo e qualquer procedimento, medicamento e tratamento existente, pode tornar inviável o acesso a um plano de saúde e colocar a continuidade da saúde suplementar no Brasil em xeque.”
A Unimed, parte de uma das ações em análise pelo STJ, declarou: “A definição clara das coberturas obrigatórias, de forma taxativa, garante segurança jurídica aos contratos e evidencia direitos e obrigações na relação entre os beneficiários e as operadoras”.
Sem a previsibilidade de um rol taxativo, a operadora alega que “não há como calcular adequadamente os recursos necessários para garantir todas as coberturas a que os planos terão de fazer frente, o que tende ao desequilíbrio econômico-financeiro dos contratos já vigentes e ao aumento dos preços para novos contratos”.
A nota ainda indica que o rol taxativo é importante para proteger a segurança dos pacientes.
O professor de Direito Administrativo da Uerj Gustavo Binenbojm também defende um rol taxativo. Para ele, a judicialização dos casos é uma “falsa solução para o problema”, porque cria um desequilíbrio para os planos, favorece apenas as pessoas que vão à Justiça e acarreta em um reflexo nos preços.
“Me parece que a melhor solução seria uma que respeite o equilíbrio dos valores da segurança jurídica e do respeito aos contratos de um lado, e do acesso à saúde de ponta do outro lado”, afirma.
Assim, ele considera que casos como os que vão para a Justiça hoje deveriam ser objeto de consideração por parte da ANS, durante a atualização do rol de procedimentos, que deve acontecer no máximo a cada seis meses.
Mães planejam protesto em frente ao STJ
Dezenas de mães planejam se acorrentar em frente ao Superior Tribunal de Justiça (STJ) nesta quarta-feira, 23, para pressionar a Corte. A manifestação é mobilizada pelo Instituto Lagarta Vira Pupa, uma rede de apoio para mães, famílias e pessoas com deficiência.
